临床重要耐药菌药敏试验方法局限性及应对措施专家研讨会会议纪要

发布时间:2019年12月18日


            2019年12月14日,由国家卫生计生委合理用药专家委员会组织,19名来自国内临床抗感染相关领域的专家齐聚北京,就临床重要耐药菌药敏试验方法局限性及应对措施进行讨论。

        随着《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020)》的逐步实施,近年来我国抗菌药物临床应用和管理取得了显著的成效,抗菌药物敏感性试验在临床微生物实验室普遍开展,为抗菌药物的合理使用提供重要参考依据。但由于目前的商品化药敏试验方法在临床的应用仍受到较大的局限,尤其是针对多重耐药菌所致感染治疗的关键药物尚缺乏准确可靠的药敏检测方法,不能充分满足临床抗感染治疗的需求,在一定程度上导致抗菌药物的不合理使用,加大患者疾病负担。为解决当前临床抗感染方面存在的问题,形成可能有效的应对措施,与会专家经过充分讨论一致认为:

一、临床抗感染治疗迫切需要快速、精准的药敏检测结果

1、目前,多重耐药菌尤其是碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的广泛流行播散,极大限制了临床抗感染治疗药物的选择,给患者的健康带来巨大挑战。近年来,为应对日趋严重的细菌耐药形势,国内外制药企业研发、生产了一些抗感染新药如替加环素、多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦和奈诺沙星等,是针对多重耐药菌所致感染的重要可选择药物。与会专家们提出,目前CRE已经是国内外抗感染领域面对的巨大威胁,可选治疗方案极为有限,且存在治疗失败的风险。因此这些药物的体外敏感性报告,特别是MIC药敏报告是临床治疗选择用药的重要依据。以头孢他啶/阿维巴坦为例,提出此类新药较为昂贵,临床使用一定要有实验室依据。这不仅是为病人减少负担,也是为了避免滥用而产生耐药性再次陷入无药可用的境地。对于目前和未来可能上市的新型抗菌药物,临床医生满怀期待,但更要考虑到如何保护好这些抗菌药物,使用初期就应建立起必要的使用规范。 

但是,目前各医疗机构普遍使用的自动化药敏试验系统多数情况下无法开展上述新药的药物敏感性试验,或是药敏试验结果不准确、不可靠,使得临床医生在使用这些药物进行治疗时,不能根据药敏试验结果而进行精准用药,既影响治疗效果,也不利于抗菌药物的合理使用以及遏制细菌耐药性的发生和发展。

2、细菌耐药性的快速变化,迫使临床医生在了解现有常规药敏试验结果的基础上,还需掌握细菌的耐药机制,以实现更精准和合理的抗菌药物使用。如肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药机制呈现多样化,不同耐药机制所选用的抗菌药物治疗方案亦有很大差别,因此需要实验室在检测碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌耐药表型的同时,还要检测所产碳青霉烯酶的型别。专家列举了有些病人在感染初期,可能是携带碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌感染,但是在治疗过程中,可以获得新的耐药机制如产NDM-1,如果此时不调整用药方案,可能会造成治疗失败。此外,对重要抗菌药物和耐药菌株开展的细菌耐药性监测以及针对重要耐药菌株的流行病学调查研究,可为经验治疗、联合治疗以及采取有效手段遏制耐药菌的流行播散提供重要参考依据。

二、自动化药敏试验系统存在一定局限性

1、临床微生物实验室主要以自动化药敏系统开展药物敏感性试验工作,以纸片扩散法和浓度梯度琼脂扩散法等作为补充。由于自动化药敏系统开发和注册周期较长,临床上虽然已经开始使用新药,但自动化药敏系统短期内却无法检测新上市的抗菌药物,因此难以为临床提供新抗菌药物的药敏试验结果支持抗感染治疗。专家指出,美国目前头孢他啶/阿维巴坦的药敏试验已经有多种商品化方法可供选用,但是在国内因注册原因,导致实验室无法检测并向临床报告此药物的体外敏感性结果。

        2、重要抗菌药物药敏试验检测方法缺陷尚待解决

1)某些药物现有的商品化检测方法存在一定局限性,和参比方法相比可能出现假敏感或假耐药的情况。对于多黏菌素,目前除了微量肉汤稀释法以外的所有商品化的药敏方法均有假敏感的情况,临床上如根据此类药敏结果进行治疗,有治疗失败的风险。又如替加环素,商品化的药敏方法与参比方法在一致性上仍存在一定差异,需要进行复核这类药敏试验结果,将会增加临床延误治疗时机或导致治疗失败的风险。

2)由于临床折点的动态变化,可能使已上市的自动化药敏系统中某些药物所能测定的MIC值不能覆盖新折点范围,导致无法获得准确的药敏试验结果。

3)缺少某些重要耐药机制的检测方法。

       三、临床微生物实验室短期应对方案

1、除自动化药敏系统方法外,临床微生物实验室应结合多种检测方法,完善检测项目,尽可能满足临床合理用药所需药敏试验结果、MIC值以及相应耐药机制,例如选择已获得CFDA认可的纸片法、浓度梯度扩散法等产品进行补充试验,必要时对特殊耐药菌株开展相应的手工表型检测和基因型检测。

2、对于现有方法学存在缺陷的替加环素、多黏菌素和头孢他啶-阿维巴坦等抗菌药物出现的异常药敏试验结果,或CLSI文件明确要求需复核的药敏试验结果,实验室应采用其他方法进行确认。有条件的实验室鼓励开展重要耐药菌株耐药机制的检测,如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌中碳青霉烯酶的分型检测,以积累本院或本地区的碳青霉烯酶型别分布特征,为临床抗感染治疗和医院感染控制提供重要参考。

四、体外诊断公司应加速研发创新

体外诊断仪器或试剂生产企业,应在重要抗菌药物体外药敏试验检测产品的开发生产方面及时推陈出新,并努力解决现有自动化药敏系统存在的局限性,提供重要耐药机制的检测产品。

五、希望监管部门给予大力支持

希望相关监管部门根据实际情况,对体外诊断仪器或试剂生产企业在新型抗菌药物如头孢他啶/阿维巴坦,多重耐药菌感染治疗药物如替加环素和多黏菌素等的检测方法改进,或申报新型的诊断试剂(包括表型和基因型检测方法)方面,能够在申报流程上提供快速通道,以加速产品的注册,尽早地满足临床需求。